Reproducción Asistida

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Definiciones. Inicio de estudio de esterilidad

Según la ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), la esterilidad o incapacidad de embarazo de una pareja tras un año de relaciones sexuales puede ser de dos tipos:

Primaria: La pareja nunca ha conseguido un embarazo de las maneras naturales.
Secundaria: Tras un primer embarazo, la pareja no consigue tener otro embarazo.

En nuestra unidad de reproducción asistida recomendamos iniciar el estudio de fertilidad en las siguientes situaciones:

Pareja que lleve un año sin conseguir gestación (mujer menor de 30 años).
Pareja que lleve 6 meses sin conseguir gestación (mujer mayor de 30 años).
Antecedentes en el hombre o la mujer de: cirugía en aparato genital, infección pelviana, alteraciones genéticas, alteraciones menstruales importantes etc.
Pareja con 2 abortos o más consecutivos.
Enfermedades genéticas graves con diagnostico conocido.
Mujer soltera o con pareja del mismo sexo.

Estudio de esterilidad en el hombre

El factor masculino es causa del 50% de los problemas esterilidad de la pareja. La base del estudio del varón es el análisis del semen (seminograma). Se debe obtener la muestra por masturbación luego de un período de abstinencia sexual de 3-4 días.

El test de recuperación espermática (Test REM-TM) es el recuento de espermatozoides móviles totales normales. Su resultado nos informa con exactitud el tratamiento de reproducción asistida que se puede realizar.

Estudios complementarios que se pueden realizar en el hombre:

Ecografía Doppler testicular.
Análisis hormonal: FSH – LH – PRL – Testosterona.
Cariotipo en sangre periférica (análisis genético).
Cultivo y bioquímica del plasma seminal.
Biopsia testicular (estudio de Meiosis).
Serologías: hepatitis B, hepatitis C, HIV y sífilis.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
FISH en espermatozoides.
Fragmentación de ADN en espermatozoides.
Prueba de magnificación de espermatozoides.
Estudio de microdeleciones en el cromosoma Y.
Estudio de mutaciones en el gen CFTR de la Fibrosis Quística.

Estudio de esterilidad en la mujer

El estudio previo de la mujer es indispensable para realizar cualquier tratamiento de reproducción asistida.

Dado que la mayoría de los casos de problemas reproductivos requieren el tratamiento de la mujer, la valoración del factor femenino adquiere una importancia vital para la decisión del tipo de tratamiento y el éxito del mismo

El estudio básico de la esterilidad femenina comprende:

Exploración ginecológica completa.

Ecografía transvaginal: se valoran la morfología uterina y de los ovarios. Recuento de folículos antrales (reserva ovárica).

Estudio de las trompas: mediante inyección de contraste (Histerosalpingografía) o suero fisiológico (Suerosonografía) se visualizan la cavidad endometrial y la permeabilidad de las trompas. Se realiza en 1º fase del ciclo.

Análisis hormonal: en 1º fase del ciclo (FSH, LH, PRL y Estradiol) y en 2º fase del ciclo (Progesterona). AMH (hormona anti-mülleriana)

Valoración del eje tiroideo.

Análisis de sangre: serologías (hepatitis B, hepatitis C, HIV y sífilis), Grupo sanguíneo y factor Rh.

Otros estudios de fertilidad complementarios:

Cariotipo en sangre periférica.

Ac. Lúpicos – Ac. Anticardiolipina – Ac. Anti Beta2 Microglobulina

Curva de glucemia.

Histeroscopia: se realiza si se sospecha alteraciones en la cavidad uterina (pólipo, mioma submucoso etc.).

Laparoscopia: se realiza ante la sospecha de patología en la trompa, adherencias o endometriosis.

Valoración del bloque hormonal androgénico en casos de Ovario Poliquístico.

Estudio de Infertilidad (abortos de repetición)

La presencia de 2 o más abortos espontáneos en la pareja debe alertarnos para iniciar un estudio completo de infertilidad en el hombre y la mujer.
La tasa general de aborto es de 10-15% y aumenta conforme avanza la edad materna.

Hasta un 60% de los abortos (sobre todo del 1º trimestre) tienen su origen en una alteración genética

Las pruebas básicas son:

Analítica general: hemograma, coagulación, función renal y hepática
Bloque hormonal
Analítica específica de anticuerpos (para descartar problemas autoinmunes) y estudio de la Hemostasia (sangre)
Analítica de infecciones (toxoplasmosis, rubéola, etc.)
Cariotipo en sangre periférica de ambos cónyuges.
Examen ginecológico
Ecografía transvaginal
Suerosonografía / Histerosalpingografía
Seminograma – Test de REM-TM
FISH en espermatozoides
Fragmentación de ADN en espermatozoides
Estudio de meiosis de biopsia testicular
Diagnóstico genético del embrión (DGP): durante la fecundación in vitro

Tratamientos de reproducción asistida

Inseminación Artificial Conyugal (IAC)

La Inseminación Artificial Conyugal es un tratamiento que consiste en la introducción del semen de la pareja (previamente “mejorado”) dentro del útero de la mujer durante el momento de la ovulación.

Las indicaciones de la Inseminación Artificial son:
Factor masculino: alteración leve/moderada en el número o movilidad de los espermatozoides.

Fallo de relaciones programadas o Citrato de Clomifeno.
Esterilidad de origen desconocido (EOD).

Factor femenino: en pacientes con anovulación (por ejemplo, Síndrome de Ovario Poliquístico).

Técnica de la Inseminación Artificial

Inducción de la ovulación: desde el 3º día del ciclo se administran por vía subcutánea gonadotrofinas para estimular el crecimiento de los folículos. Por medio del seguimiento ecográfico se valora el desarrollo folicular y se aplica otra medicación (hormona HCG) para provocar la ovulación.

Capacitación espermática: el día de la ovulación procesamos el semen de la
pareja para mejorar su calidad (sobre todo la movilidad).

Inseminación artificial: en la consulta, y de manera indolora, se realiza la colocación de los espermatozoides dentro de la cavidad uterina a través de un catéter de inseminación. Desde aquí ascienden a la trompa donde fecundan el óvulo.

Tras la inseminación artificial la paciente puede reanudar tranquilamente sus actividades sin necesidad de reposo. La tasa de éxito por ciclo se sitúa entre un 15-20%, con una tasa acumulativa en 3 ciclos del 50%.

IAC

Inseminación Artificial de Donante (IAD)

La Inseminación Artificial con semen de banco consiste en la introducción de semen de donante anónimo dentro del útero de la mujer durante el momento de la ovulación.

Las indicaciones de la Inseminación Artificial de Donante son:
Factor masculino: alteración grave seminal no susceptible de Fecundación in Vitro con ICSI o IMSI.

Alteración genética del varón que pudiera ser transmitida a la descendencia.
Mujeres sin pareja que desean afrontar la maternidad de forma individual.
Mujeres con pareja femenina que desean un embarazo.

Técnica de la Inseminación Artificial de Donante

Inducción de la ovulación: desde el 3º día del ciclo se administran, diariamente y por vía subcutánea, gonadotrofinas (hormona FSH) para estimular el crecimiento folicular. Por medio del seguimiento ecográfico se valora el desarrollo folicular. Cuando los folículos están maduros se aplica otra medicación (hormona HCG) para provocar la ovulación.

Procesamiento del Semen de Banco para realizar la inseminación artificial.
Inseminación artificial: en la consulta, y prácticamente de manera indolora, se realiza la colocación de los espermatozoides dentro de la cavidad uterina a través de un catéter de inseminación. Desde aquí ascienden a la trompa donde fecundan el óvulo.

Tras la inseminación artificial la paciente puede reanudar tranquilamente sus actividades sin necesidad de reposo. La tasa de éxito por ciclo se sitúa entre un 20-24%, con una tasa acumulativa en 3 ciclos del 65%.

IAD
Fecundación in Vitro (FIV)

La Fecundación in Vitro (FIV) es un tratamiento de reproducción asistida en la cual los óvulos obtenidos tras una estimulación de la ovulación se fecundan por los espermatozoides en el laboratorio (“in Vitro”). Los embriones obtenidos se transfieren al útero de la paciente. Las tasas de éxito oscilan entre un 30-60%
La Fecundación in Vitro es una técnica segura que requiere controles periódicos a lo largo de todo el proceso.

Las indicaciones de la Fecundación in Vitro son:

Factor masculino: alteración moderada/severa en el número o movilidad de los espermatozoides.
Fallo de Inseminación Artificial Conyugal.
Fallo de Inseminación Artificial de Donante.
Endometriosis moderada-grave.
Oclusión tubárica bilateral.
Pacientes seropositivos al VIH o VHC.
Diagnóstico genético preimplantatorio del embrión.

Técnica de la Fecundación in Vitro

Inducción de la ovulación: hiperestimulación ovárica controlada.
El objetivo es realizar un desarrollo folicular adecuado. Se necesitan gonadotropinas (inyección subcutánea) para la estimulación del crecimiento y maduración de los folículos y medicación adicional para inhibir la posible ovulación espontánea a nivel hipofisario (antagonistas o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas GnRH).

Se realizan controles ecográficos y analíticos (estradiol) para valorar el crecimiento y la maduración de los folículos. Tras 9-12 días de estimulación, cuando los folículos alcanzan un tamaño de 17-18mm, se desencadena la ovulación con la hormona HCG y se programa la punción folicular.

Recuperación ovocitaria: punción folicular (ovárica).
Es un procedimiento ambulatorio que se realiza en un área quirúrgica y con sedación suave. La duración aproximada del procedimiento es de 20 minutos. Mediante localización ecográfica de los folículos y punción a través de la vagina se extrae el líquido folicular que se coloca en tubos que se entregan al laboratorio.

En el caso de la Fecundación in Vitro con semen de la pareja en ese momento se recoge la muestra seminal. Una hora después de la punción la paciente recibe el alta médica. Se recomienda reposo durante todo el día
Laboratorio de Fecundación in Vitro.

Se clasifican los ovocitos en el laboratorio según el grado de maduración y posteriormente se incuban en medios de cultivo.

Los métodos utilizados para fertilizar al óvulo son:

Fecundación in Vitro “clásica”:

Se realiza la inseminación de los ovocitos con unos 100.000 espermatozoides móviles por ovocito. Los ovocitos y espermatozoides se mantienen juntos hasta el día siguiente en el que se valora si ha habido fecundación.

Fecundación in Vitro con Microinyección espermática o ICSI:

La ICSI consiste en la introducción, mediante una micro aguja, de un espermatozoide en el citoplasma del óvulo.

Fecundación in Vitro con Microinyección espermática de espermatozoides morfológicamente seleccionados (IMSI):

Con esta tecnología, que aumenta la visión del biólogo 40 veces, se pueden valorar alteraciones en los espermatozoides y seleccionar, en el momento del tratamiento, los espermatozoides más sanos para formar embriones de mejor calidad (IMSI) que aumenten las tasas de éxito y disminuyen a la mitad la posibilidad de abortos.

Transferencia de embriones:

Se realiza ambulatoriamente y no requiere ningún tipo de anestesia. Consiste en la introducción, con guía ecográfica, de embriones con un catéter a través del cuello uterino para depositarlos a 1,5 cm aproximadamente del fondo uterino. Los embriones sobrantes, si su calidad lo permite, son congelados. Se aconseja reposo domiciliario 24-48 horas pos transferencia.

Técnicas complementarias:

Hatching asistido (“eclosión embrionaria”): es una técnica de laboratorio que se utiliza para mejorar la implantación embrionaria. Mediante láser se abre una pequeña ventana en la membrana pelúcida (cubierta del embrión) para facilitar la eclosión embrionaria.

Time Lapse: es una técnica nueva de valoración de la calidad embrionaria. La placa con los embriones se introduce en un incubador que contiene una cámara de fotos que fotografía al embrión cada 15-20 minutos día y noche. Permite, a través del ordenador, conocer el plano de división celular y los tiempos entre una división y la siguiente. Estos datos ayudan a seleccionar el embrión a transferir.

Cultivo a blastocisto: consiste en mantener los embriones obtenidos tras la FIV durante más tiempo del habitual en en el incubador, favoreciendo que aquellos con mayor capacidad de desarrollo puedan seguir su evolución hasta el estado de blastocito (5º día de desarrollo). Permite mejorar la selección embrionaria antes de la transferencia, aumentando así las posibilidades de embarazo. Aumenta la tasa de cancelación de transferencias.

Vitrificación de embriones: cuando en ciclos de fecundación in vitro se obtienen mas embriones de los que se van a transferir (generalmente se transfieren dos y un máximo de tres embriones), los embriones sobrantes se criopreservan para su uso posterior.

Biopsia testicular: realizada con anestesia local, se extraen espermatozoides del epidídimo (MESA) o del testículo (TESE o TESA) para poder realizar una FIV con ICSI

Diagnóstico genético preimplantatorio del embrión: el DGP consiste en extraer una de las células del embrión para el análisis de alteraciones cromosómicas. Los embriones cromosómicamente normales son posteriormente transferidos al útero de la receptora.

Actualmente pueden analizarse todos los cromosomas del embrión y transferirlo en fresco mediante la técnica de CGH arrays.

FIV

FIV SEMEN BANCO

Recepción de ovocitos (FIV con óvulos donados / Ovodonación)

La recepción de ovocitos, o FIV con óvulos donados, es una técnica de reproducción en la que el gameto femenino (ovocito) es aportado por una mujer (donante) distinta a la que recibirá el embrión resultante (receptora). Las tasas de gestación conseguidas superan a las habituales en otras Técnicas de Reproducción Asistida.

Indicaciones de la Ovodonación:

Menopausia precoz.
Fallo ovárico.
Mujeres portadoras de enfermedades genéticas o alteraciones cromosómicas no susceptibles de DGP.
Falta de respuesta a la estimulación ovárica (fallo ovárico oculto).
Fracasos repetidos de Fecundación in Vitro.
Abortos de repetición.
Mujeres de más de 40 años.
Selección de la donante:
Las donantes son mujeres jóvenes que desean donar ovocitos de manera altruista y que cumplen los siguientes requisitos:
Edad entre los 18 y 29 años.
Historial médico negativo para enfermedades genéticas.
Cariotipo genético normal.
Análisis sanguíneo de enfermedades infecciosas negativo.
Buen estado psicofísico.

Buena respuesta durante el ciclo de Fecundación in Vitro.
La asignación de la donante la realiza el equipo médico/biológico atendiendo a factores genéticos (talla, color de piel, color de ojos, color y tipo de cabello), al Grupo sanguíneo y factor Rh.

Técnica de la ovodonación:

A diferencia de el resto de tratamientos de reproducción asistida, las receptoras realizan un tratamiento sencillo para la preparación adecuada del endometrio (estrógenos vía oral o en parches) y progesterona
La transferencia embrionaria se realiza como en el resto de ciclos de Fecundación in Vitro.

La tasa de gestación por ciclo supera el 60%.

Luego de 4 ciclos de ovodonación se alcanzan unas tasas de éxito de hasta el 94%

OVODONACION

OVODONACION SEMEN BANCO

Adopción de embriones

Esta técnica tiene indicaciones similares a la ovodonación. La diferencia es que el embrión ya está formado y vitrificado en el banco de embriones.
Los pacientes se deciden a “adoptar” embriones donados procedentes de otras parejas (Banco de embriones) o bien embriones formados por los gametos de una donante de ovocitos y el semen de banco. Las tasas de embarazo son de un 60% aproximadamente.

Método ROPA: Maternidad compartida

En el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) el tratamiento se comparte entre una pareja de mujeres: una de ellas se somete a la estimulación ovárica (madre donante/madre genética) y aporta los ovocitos que se fecundan con semen de banco. Los embriones se transferirán al útero de la otra mujer (madre receptora/madre biológica) , que gestará el embarazo y dará a luz.
Indicaciones del Método ROPA:

Pareja formada por 2 mujeres que deseen una maternidad compartida.

Método ROPA

Preparación endometrial de la madre receptora: las receptoras realizan un tratamiento sencillo para la preparación adecuada del endometrio (estrógenos vía oral o en parches) y progestetrona.

Madre donante: realiza un ciclo de FIV hasta la punción folicular (ovárica).
Laboratorio: Fecundación in Vitro con Microinyección espermática (ICSI)

Se fecundan los ovocitos con semen de banco formando embriones

Transferencia de embriones a la madre receptora:

Se realiza ambulatoriamente y no requiere ningún tipo de anestesia. Consiste en la introducción, con guía ecográfica, de los/el embrión con un catéter a través del cuello uterino para depositarlos a 1,5 cm aproximadamente del fondo uterino.

ROPA
Preservación de la fertilidad en la mujer y el hombre

Las modernas técnicas de vitrificación nos permiten congelar óvulos en pacientes con deseos futuros de fertilidad o antes de someterse a tratamientos quimioterápicos por enfermedades oncológicas. Es posible congelar muestras de semen para preservar la fertilidad en el hombre.

PRESERVACION FERTILIDAD